Opdrachtgever:  
Naam bedrijf:
Email:
Adres:
Postcode:
Bank/Giro:   
Plaats:
Land:
Telefoon:
Contactpersoon:
Uw rekening nr.
  Debiteur gegevens:  
Naam debiteur:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Contactpersoon:
  Factuur gegevens:  
  Factuur nr:   Vervaldatum:   Bedrag:
Factuur 1:      
Factuur 2:      
Evt. aanvulling:

Is uw debiteur al elders in behandeling geweest om het bedrag te innen?

Indien uw antwoord met "ja" beantwoord is, wat is de reden van het overdragen aan Incasso Megi.

Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.

    Voordat u op verzenden klikt kunt u dit formulier als kopie uitprinten